Fluorescent qPCR Test Request Form 實時螢光定量檢測申請表格
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Important: (1) Please complete all fields and the consent form (either Chinese or English). (2) If the participant has infectious diseases such as hepatitis B, AIDS, and gastrointestinal infectious diseases, we shall not accept the specimen for test.
注意：(1) 請填寫所有項目並簽署同意書(中文/英文版其一便可) (2) 如測試者帶有傳染病，例如乙型肝炎、後天性免疫力缺乏症、腸道傳染病等，本公司恕不接受樣本檢測
Please enter an 8-digit barcode number
請輸入8位數的條碼編號
Participant Details 測試者資料
English Name
*
English Name
Surname
Surname
Given name
Given name
中文姓名
中文姓名
姓氏
姓氏
名
名
For newborn without name, please fill in father’s or mother’s name, and tick the box
如測試者是新生嬰兒未有姓名，請填寫父或母姓名，並剔選方格
Yes 是
HKID number
香港身份證號碼
Passport number (only for applicant without HKID card)
護照號碼(只供沒有香港身份證者填寫)
Date of birth (DD/MM/YYYY)
出生日期 (日/月/年)
*
Sex 性別
*
Male 男
Female 女
Height(m) 身高(米)
*
Weight(kg) 體重(公斤)
*
Ethnicity 種族
*
Chinese 中國人
East Asian 東亞人
Southeast Asian 東南亞人
African 非洲人
European 歐洲人
North American 北美洲人
South American 南美洲人
Other 其他
Other 其他
Postal address 通訊地址(請以英文填寫)
*
Contact phone number 聯絡電話
*
Email address 電郵地址
*
Has participant ever participated in our test(s)?
測試者曾否參與我們的檢測項目?
*
No 沒有
Yes, please specify 有
please specify 請註明
*
please specify 請註明
Last test date 檢測日期
Last test date 檢測日期
Last test performed 檢測項目
Last test performed 檢測項目
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